SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE                       MOD. 01

AL COMMISSARIO STRAORDINARIO
A.S.L. 2 SAVONESE
Via Manzoni 14
17100    SAVONA 

   l   sottoscritt_____________________________________________  chiede di essere ammess____ all’avviso di mobilità regionale ed interregionale, per titoli e colloquio, indetto con deliberazione n.______ del _________ per la copertura a tempo indeterminato di n. 1 posto di dirigente medico – disciplina ortopedia e traumatologia presso la S.C. Ortopedia e Traumatologia Pietra Ligure -Albenga.
A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m. ed i., della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi, dichiara quanto segue:
1.	di essere nat__/__ a _________________________ (Prov. di ______)  il _________________;
2.	di essere residente in _______________ Via o Piazza ______________ n. _______ CAP_______ telefono____________________________________; e-mail ______________________________;
3.	di essere dipendente a tempo indeterminato presso la seguente Azienda/Ente _______________________________________  con sede legale in  ___________________________ (Prov. di _____) Via o Piazza ___________________________________ n._____ CAP __________; 
4.	di essere inquadrat__  nel profilo professionale di ________________________________________ disciplina _______________________________________;
5.	di aver superato il periodo di prova presso la propria Amministrazione;
6.	di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare le condanne riportate);
7.	di non avere subito sanzioni disciplinari nell’ultimo biennio (in caso affermativo specificare quali e le relative motivazioni) e di non avere procedimenti disciplinari in corso (in caso affermativo specificare quali); 
8.	di essere in possesso dell’idoneità fisica all’esercizio delle mansioni proprie del profilo di appartenenza senza limitazione e/o prescrizione alcuna;
9.	di godere dei benefici ex art.33 legge 104/92 e s.m.ed i. ovvero di non godere dei benefici ex art.33 legge 104/92;
10.	di essere in posizione di comando o fuori ruolo presso __________________________________
11.	che l’indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso di mobilità è il seguente:______________________________________________________

___l____ sottoscritt____ dichiara di autorizzare l’Azienda  al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs 196/2003 finalizzati all’espletamento della procedura di mobilità cui è riferita la presente domanda.  

      Data ________________________________

                                                                                                 Firma ________________________________